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我市實行健康脫貧綜合醫保負面清單

作者:許 晟     發布時間:2019-05-22 07:05:33     信息來源: 黃山日報     瀏覽次數:1099

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因患者及其家屬個人行為導致的過度醫療而發生的醫藥費用由患者自付,因醫療機構不合理檢查、施治、用藥等導致的過度醫療而發生的醫藥費用由醫療機構承擔,以上兩類均不納入健康脫貧兜底保障范圍。日前,我省制定健康脫貧綜合醫療保障負面清單,列出20種不予報銷的行為,10種涉及醫療機構,10種涉及貧困患者。5月17日,記者從我市醫療保障部門獲悉,負面清單已在我市實行,此舉將進一步規范醫療機構診療行為,引導貧困人口合理就醫,合理界定兜底責任邊界,維護醫保基金安全。

由醫療機構承擔的10條負面清單包括:醫療機構將不符合住院標準的患者收住入院,或將符合出院標準應予出院的患者繼續滯留住院的,或不具備基本診治條件而截留患者住院而產生的費用;非診療需要,進行過度檢查治療發生的費用,違反臨床用藥常規及聯合用藥規范超劑量、超品種用藥的,醫囑外濫用藥發生的費用;誘導患者在住院治療期間到藥房或門診購藥的費用(醫保部門另行規定的情況除外);違反醫療服務價格政策,擅自提高收費標準、分解項目收費、私立項目收費而產生的費用;將基本醫保目錄外藥品和診療項目串換為目錄內支付的費用;將生活用品、保健食品和用品串換成基本醫保基金支付的費用;醫療機構與患者串通或者冒用建檔立卡貧困參保人員身份產生的醫藥費用;使用臨床實驗類藥品、診療項目的費用;醫療事故造成的醫藥費用;其他違反貧困人口綜合醫保兜底保障規定產生的醫藥費用。

由患者承擔的10條負面清單包括:在非協議或暫停協議醫藥機構產生的醫藥費用(急診急救除外);符合出院標準或向下級醫療機構轉診條件,拒不出院或轉診產生的醫藥費用;患者經在重癥監護病房治療后,符合轉普通病房繼續治療的,因患者或家屬不愿意轉科所產生的醫藥費用;入住特需病房、干部病房、VIP病房等產生的醫藥費用;膳食費、交通費(含救護車費)、生活護理費和其他特需醫療服務費;患者個人或家屬自行要求的醫藥服務產生的費用;基本醫保規定的單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用;各類器官、組織移植的器官源和組織源費用;各類非功能性整形與美容等產生的費用;其他違反貧困人口綜合醫保兜底保障管理規定產生的醫藥費用。

自2016年實施健康脫貧工程以來,我市積極構建“三保障一兜底一補充”綜合醫療保障體系,實現基本醫保、大病保險、醫療救助、健康脫貧兜底“351”和慢性病費用補充醫療保障“180”之間無縫銜接、協同保障,切實減輕貧困人口就醫負擔。目前,我市農村貧困人口醫療費用實際報銷比例達到90%左右,貧困人口因病致貧、因病返貧問題得到有效控制。但是,部分貧困患者住院“賴床”不走、小病大治等怪相頻出,一些醫療機構通過提供過度檢查治療等手段騙取醫保基金,危害到醫保基金安全平穩運行。

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